为响应医院十二大工程之“国际交流”工程，在各级领导支持下，经过顾晋教授和魏少忠院长的推荐，我于2014年5月来到了美国纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSKCC）开始了为期3月的访问学习。

    美国结直肠癌发病率较高，但是由于诊治方面的领先水平，2012年以来已经使结直肠癌的死亡率不断降低。在出国之前，我通过网络了解到，MSKCC今年排名美国第一，尤其在其优势学科方面是“理念的先驱和规则的制定者”，而胃肠学科属于其中之一——这也是我选择到这里学习的动机之一。

    在MSKCC学习期间，的确感受到其作为最佳癌症中心的特质。MSKCC由纪念医院和斯隆凯特琳研究所组成，其中医院只是诸多摩天大楼中的小部分，而更多的建筑留给了研究所，说明以科研为核心是临床优胜的基础。2013年科学杂志十大进展榜首为癌症免疫疗法，包括抗CTLA4抗体，抗PD-1抗体和嵌合抗原受体T细胞疗法， MSKCC对这三种疗法都有巨大贡献，从基础到临床的一系列研究成果得到了公认，而且其中两项为他们的原创性研究，因此可以想象其科研实力。MSKCC还有以下特质让我印象深刻：全方位关注病人包括病人及家属的身心健康，对病人疗效和安全性不懈的追求，依托其基础研究开展前沿的临床试验，重视多学科诊疗保证质量，最后，其管理制度的不断创新使其始终位于抗击癌症的潮头。

    我访问学习的科室是结直肠外科（colorectal service, Department of Surgery），这个科室的医生曾经担任过美国肿瘤外科协会的主席（Dr. Cohen）和美国结直肠外科医生协会的主席（Dr. Douglas Wong）,其结直肠癌诊治水平一直处于美国甚至全球的领先位置，而目前在结直肠外科工作的6名外科医生仍然代表不同的领域的高水平。我主要跟随Paty学习，参加门诊和查房、观摩手术，同时参加各种会议如surgical fellowmeeting，grand roundmeeting，clinical researchmeeting等等；在这里能够体会其科室管理的精细程度，同时临床诊治方面也有很多的全新的实践；我既见识了他们诊治复杂结直肠癌的理念，也学习了他们处理复杂外科疾病的技术，如复发性直肠癌的外科处理时，包括合并髂血管的切除和重建，包括合并骶骨的切除，包括盆底和阴道的腹直肌皮瓣重建等等；但是更重要的是，作为外科医生，我体会到他们一直为病人预后和生活质量考虑，因此不断追求最佳的效果，外科微创理念一直是他们的追求，甚至更进一步，对待局部进展期直肠癌，提出了“外科最后surgery last”的理念，甚至一部分病人可以不需要手术就能获得治愈，这一新的理念包括:完全的新辅助化疗和放疗，低位直肠癌完全缓解病人的非手术管理等等。

    以下是我到MSKCC的5月13日日记摘抄：

    本来以为出来学习会比较轻松,谁知道比在家还忙。早晨6点45收到Dr. Paty的电子邮件，说7点半可以和他见面，幸好起得早，大概花了25分就到了医院，见到了他，年纪估计50以上了吧，两鬓都有白发，本周他有7台手术，而且还有一个全天的门诊，每天上班时间累计应该在10小时以上，他也没有太多时间和我寒暄，对我学习的事情作了安排，随后忙着回复电子邮件，后来才知道他们主要是和病人沟通，这表明了他们对医患沟通的重视。

    7点30准时进了手术室，本来我以为他们这里效率高，可能一进去就手术，哪知道病人还醒着，Paty和病人打了招呼，并又对病人进行了一番鼓励和解释，明白了为什么国外医患关系好了，紧接着和Fellow和resident一起，备皮、摆体位，与Fellow讨论手术如何进行，一直到8点40才正式开始。

    第一次进手术室，除了刚才见到的意外之外，还有手术室里面的医疗器械极多，就拿手术医生应用的器械来说，一个大的器械台是国内的两倍，很多拉钩以前没有见过，其中直肠专用拉钩就有5个以上；另外，医院院内的信息系统全程跟踪病人，包括对病人实施操作的每一步骤都和信息系统对接，如病人进入手术室后，信息系统显示对病人信息，所需要作的处理每一步都需要确认，术前病人准备完以后，要针对电脑屏幕上手术前需要准备的事项一一述说并录音，在手术室可以进入医院电脑系统，对手术后的医嘱进行处理，所有医嘱都是菜单式的，一一选择，如围手术期抗凝药物的应用，糖尿病的血糖控制，或者心脏病人的药物处理等，但是也可以额外补充，或者药物剂量的更改，总之，很难漏开医嘱，说明国内还是有差距。

    结直肠外科的手术，绝大部分是腹腔镜和机器人手术，复发的病例才采用开腹手术，这也是需要注意的。今天其中一台手术是复发性直肠癌的手术，患者65岁、女性，2年前行LAR,半年前出现肛门坠胀，腹壁巨大切口疝等，已经在手术前作过4月的新辅助化疗，并且作放化疗1疗程，术前检查显示直肠巨大肿瘤侵犯子宫及左侧卵巢，膀胱底部粘连但是未侵犯，肠系膜根部及左侧肾静脉后方肿大淋巴结，报告有大小，周围关系等详细描述，而且疗效评价为PR；先请泌尿科的医生膀胱镜下行双侧双J管置入，手术中开腹时病人严重粘连，缝隙不大，光是剪刀分离粘连就花了1个半小时，切除肿瘤他们主要应用的是比较传统的电刀分离，有时也应用ligusure，特别是分离盆腔侧壁和骶前时，因为手术平面为髂血管后方平面，出血较多。手术中感到奇怪的是，病人出血达到1400ML时，仍然没有输血，请教麻醉师，输血标准：血红蛋白低7g，心率快或血压下降。但我很好奇为何出血这么多没有输血却能保持生命体征稳定，原来已经输注了4000ml的平衡液（晶体），同时输了1000ml胶体（5%白蛋白），看来国内国外的理念是不同的，直到出血2000ml时才输了2单位的红细胞。手术过程中，如进行小肠修补时，尽管慢，但的确对缝合要求很高，手术过程本身比较精细，但是手术完毕后仍然严密止血。手术中行后盆腔脏器切除，我也问到如果乙状结肠癌发现盆腔孤立性肿瘤如何办，他认为化疗8周期（4月）后如果肿瘤稳定或缩小可以考虑切除；效果不错。给我的感觉特别考虑全身治疗。

    体会：

    1、手术前中后每一步骤都有严格的规程，大夫必需按规程录音（秘书根据录音整理）等登记，保证围手术期不会出现失误，手术医嘱有相应的软件，按菜单选择，不会漏开医嘱；

    2、手术细致，术前准备主治医生亲自作，可能与责任有关；

    3、麻醉水平高，输液问题处理好，病人共出血2500ml，始终由1名医生搞定（中间有医生轮换）；

    4、手术的目的除挽救生命外，特别强调患者生活质量，这可能也是减少纠纷的法宝。