入院情况：

    患者，李某，男，57岁，ECOG评分2分。住院号：189658。因“胃癌术后2年，上腹部疼痛并食欲减退2月”于2010年05月4日入院。体检：消瘦，全身浅表淋巴结不大，心肺正常，腹平坦，上腹部饱满，可触及肿块，约直径5cm大小，质硬，较固定，边界欠清，压痛，无反跳痛，直肠指检：直肠正常，Douglas窝未触及结节。辅助检查：胃镜示残胃吻合口小弯侧溃疡，病检示低分化腺癌。上消化道钡餐：残胃吻合口上管壁僵硬，可见不规则充盈缺损，其内龛影（图1）。CEA34umol/ml。血常规： WBC 3.2 G/L、HB 96 g/L、PLT 113 G/L，HCT:30.5%；肝肾功能：ALT68U/L，AST70 U/L，白蛋白31.4g/L。胸部及盆腔CT正常，腹部CT示肝硬化、残胃壁增厚，与周围器官组织分界欠清（图2）。

   入院诊断：1、胃癌术后局部复发 rT4N+M0 Ⅳ期； 2、肝硬化。

    治疗经过：诊断明确，与病人及其家属交流，认为病人属胃癌复发，局部晚期，考虑行围手术期化疗及手术。病人认为自己合并肝硬变，坚决不同意手术前化疗，故作术前准备，2010年5月19日在全麻下行剖腹探查术。手术中情况：术中见残胃肿瘤（图3左），侵透浆膜，与邻近器官与横结肠胰腺粘连紧密，部分被横结肠包裹，后者表面未见到肿瘤侵犯，腹腔无播散，考虑肿瘤复发侵及胰腺和横结肠，肝硬化为轻度，考虑行左上腹脏器联合切除。手术过程中见肝总动脉和胃左动脉旁均有淋巴结肿大，质地较硬（图3右），第一次手术后胃左动脉仍保留约3cm长。手术中切除脏器包括残胃、横结肠、胰腺体尾部及脾脏（图4），重建为食管空肠Roux-en-Y吻合，结肠吻合。术后予营养支持、抗感染等处理，顺利恢复出院。术后病检（103125）：未分化癌，侵及胃壁全层至横结肠肌层及胰腺被膜组织，可见脉管癌栓，肝总动脉旁淋巴结0/3转移，胃左动脉旁淋巴结3/3转移，淋巴结旁脂肪组织中可见癌浸润，腹腔干淋巴结0/5转移。

    随访情况：患者综合治疗后每3个月复查1次，至末次随访2013年3月5日，未见肿瘤进展，但是CEA167 ug/L，复查CT显示腹膜后小淋巴结（图5），考虑复发，目前口服卡培他滨化疗，目前已经生存34月。