申请人姓名：

科室/单位：

项目名称及编号：

项目级别：

项目经费：

__________万元

项目负责人：

项目所属单位：

样本申请人

与项目的关系：

○主持    ○参与

项目摘要：

（150字内）

研究场所：

○本院    ○外院  __________________

合作者：

合作单位：

合作性质：

○国际合作    ○国内合作    ○其他

费用支付方式：

○医院支付    ○项目经费    ○自费    ○其他

样本使用协议：

1. 样本使用者必须保护患者信息安全

2. 使用我库样本发表的论文、取得的成果应对我库署名和致谢

3. 样本使用情况、发表的论文、取得的成果须提交副本供样本库存档

4. 若未遵守以上协议，样本库有权拒绝再次申请

○同意    ○不同意   

样本使用伦理审查表：

上传（附件）

肿瘤类型：

__________________

样本年龄/性别要求：

__________________

样本类别

例数

样本类型

原始样本

DNA

RNA

蛋白质

组织样本

肿瘤

□

□

□

□

癌旁

□

□

□

□

正常

□

□

□

□

血样本

全血

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□

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血浆

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□

白细胞

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□

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血清

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□

□

其 他

□

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□

□

□

□

本科室主任审批意见：

审批：_______

签字/时间__________

样本库主任审批意见：

审批：_______

签字/时间__________

科教科主任审批意见：

审批：_______

签字/时间__________

主管院长审批意见：

审批：_______

签字/时间__________

备注：1. 凡申请样本的人员均需填写此表并逐级审批。

      2. 因样本采集、分离、存储、质控均有成本费用，所以样本使用需缴纳一定费用。申请人审批完成后至财务缴交相关费用，财务科确认收到该费用后，样本方予出库。

      3. 样本使用费由医院支付者，财务科挂账即可。