一、什么是乳腺癌淋巴水肿

    乳腺癌相关淋巴水肿(Breast Cancer Related Lymphema,BCRL)是目前乳腺癌最常见的继发性淋巴水肿。乳腺癌根治术和放疗后发生上肢淋巴水肿的患病总人数亦随之増加，据统计，上肢淋巴水种的发生率占乳腺癌根治手术治疗总人数的10％-30％。每年上肢继发性淋巴水肿患者新增人数为3万-5万人。

    手术时腋部淋巴的结摘除是导致林巴回流阻断的最直接原因，手术有时不可避免地切断了与淋巴結连接的输入和输出淋巴管，并且如果手术后患者还需要接受放射治疗，则水肿发生的几率和严重程度均会增加。因为放射治疗时放射线会破坏术后新生的毛细淋巴管，致使重建的淋巴循环再次遭到破坏，这样，双重创伤形成的局部瘢痕阻碍了局部淋巴管的再生，从而导致手术区远端的淋巴回流受阻。早期受阻的淋巴管继发性扩张，致使管腔内和组织间的淋巴液滞留。继而晚期阻塞的淋巴管管腔会狭窄甚至闭塞。

    水肿发生的时间有很大的差异性。有的患者在手术后即可出现水肿，但是大多数能自行消退。而持续不退的水肿可以发生在乳腺癌根治手术后数月，数年甚至更长时间。通过询问病史，我们可以发现有很大一部分患者在水肿发生前曾经有过患肢过度劳作（如长时间打麻将、拖地、切菜、洗衣、干农活等）、拎重物、长途旅行（未佩戴压力袖套）、皮肤损伤（蚊虫叮咬或刀割伤）后感染、静脉穿刺、反复测量血压等病史。这些不良因素可能会破坏淋巴系统的代偿机制，使得组织外液的代谢失去平衡，从而导致淋巴液在组织内滞留形成淋巴水肿。

    부期的水肿多见于患肢手背，随着时间的推移会逐渐向前臂和上臂蔓延。也有的水肿局限在上臂和腋窝周围。上肢水肿的严重程度和范围取决于患者本身腋窝淋巴结的数量及上肢淋巴束的解剖结构，腋窝淋巴结清扫的数量、淋巴管损伤的范围、淋巴管再生的能力、伤口瘢痕状况以及术后是否早期规范功能锻炼等。

    二、临床表现和分期

    淋巴水肿会导致病人上肢肿胀、疼痛、继发感染（见图1-2）、日常活动受限、影响外观等，严重者甚至出现患肢功能的丧失，极个别严重淋巴水肿的患者甚至导致截肢，影响了患者的生活质量。

    淋巴水肿是一种终身的慢性疾病，单侧水肿程度分级可按照临床体征分期，即按照水肿程度和纤维化程度进行分期，分为四期。

    I期：此期又称可逆性淋巴水肿。特点是用手指按压水肿部位，会出现局部的凹陷。下午或傍晚水肿最明显，休息一夜后，肿胀大部或全部消退（见图3）

    II期：此期水肿已不会自行消退。由于结締组织开始增生，水肿区组织质地不再柔软，凹陷性水肿渐渐消失，组织变硬。（见图4）

    III期：肿胀肢体体积增加显著，组织由软变硬，纤维化明显。皮肤发生过度角化，生长乳突状瘤。（见图5）

    IV期：也称象皮肿，晚期下肢淋巴水肿的特征性表现，由于肢体异常增粗，皮肤增厚，角化，粗糙呈大象腿样改变，尤以远端肢体更加明显。由于患肢体积异常增大，沉重，以及外形的明显畸形，影响患者的日常行动和生活及工作。（见图6）

    三 、治疗

    乳腺癌继发性淋巴水肿（BCRL）治疗方法分为两种，一种是外科手术治疗，治疗效果不理想，临床上应用比较少。另一种是保守治疗，后者临床上应用比较多。

    综合消肿疗法(CDT是国际上公认的、应用最广泛、最成熟、最有效的国际护理综合治疗方案，包含以下几个部分，依次为徒手淋巴引流（MLD）、水肿抓握技术、加压治疗、运动锻炼及细致皮肤护理。适用于淋巴水肿任何时期。

    综合消肿疗法（CDT）治疗效果：典型案例：患者黄某，2013年行左乳癌改良根治术，2014年1月开始出现左上肢水肿，水肿逐年加剧，且手指麻木，手肿大，左上肢功能丧失。2018年10月8日来我科住院治疗，入院后评估患者淋巴水肿临床分期为4期。给予综合消肿疗法（CDT）治疗，治疗后第一天患者上肢功能开始恢复，效果显著，患者及家属满意。

    四、上肢淋巴水肿的预防措施

    主要针对群体为乳腺癌根治术后的患者，也包括其他恶性肿瘤、非恶性肿瘤，如副乳切除手术后的患者

    1. 不可忽视上肢或胸部水肿及轻微的加重，及时联系医务人员；

    2. 勿在患肢抽血、注射、测量血压（如果双侧上肢淋巴水肿，应在下肢监测）；

    3. 保持患肢皮肤清洁、润滑，洗浴后涂擦润肤霜；

    4. 避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动，如擦洗或推、拉等；

    5. 勿拎过重的物体（5公斤以上）；

    6. 勿戴过紧的项链和弹力手镯，用健侧背包；

    7. 淋浴或清洗碗盘时，避免温度变化过大，避免桑拿或热浴，使用防晒产品。

    8. 避免患肢损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等；做家务或种花草时戴手套；修剪指甲时避免任何损伤；

    9. 避免患肢过分疲劳，当患肢感到疼痛时要休息，抬高患肢；

    10. 建议进行适量的运动，如散步，游泳，有氧健身、骑自行车、做健身操或瑜伽；

    11. 建议患者术后可以佩戴压力袖套和手套。可以起到很好的预防作用，减少发生上肢淋巴水肿的风险；

    12. 淋巴水肿的患者乘飞机时应佩戴弹力袖套，远距离飞行时还要加用弹力绷带，增加液体摄入；

    13. 戴轻重量的义乳或者贴身型的义乳有助于减少淋巴水肿的概率，选择没有钢托的文胸有助于淋巴液回流；

    14. 出现任何感染症状，如皮疹、瘙痒发红、疼痛、皮温增高或发热时要及时报告；

    15. 保持理想的体重，进低盐高蛋白易消化的饮食，避免吸烟、饮酒；