微创介入治疗学科是介于“内外科之间”的新兴学科，由于快速发展，业已和“外科、内科一道”被称为“三大支柱性”学科。各大医疗机构相继开设微创介入治疗学科，通常被理解为：是“医院学科建设”的需要，是医院“进步、发展”的需要。

    凡是通过“影像设备”引导，如：通过透视/血管造影、CT/MRI、PET-CT/PET-MRI、超声影像等引导，或者通过内镜引导，将“微创介入治疗器具”，如：导管、微导管、微小微创消融针具等器具，直接插入人体内，直接对“肿瘤病灶”实施“物理性、化学性、生物性治疗”等，“统称为”肿瘤的微创介入治疗。现将我科室“优势突出、疗效显著、体现微创现代医学理念”的部分特色治疗技术简要介绍如下。

    一.射频消融治疗

    1.机理：射频发生器发出的高频射频电流，通过插入肿瘤病灶远端（近0-1cm）的消融针具（电极针、多极电极针），导入肿瘤组织。交流电场的快速变化，激发肿瘤组织内正负离子快速震荡，产生分子水平的摩擦，变电能为热能。消融病区的局部温度高达90—120℃，肿瘤组织凝固性坏死、变性；同时，在肿瘤病灶周边区域形成一圈隔离层，减少癌细胞血供，阻止癌细胞转移。射频消融治疗系统为闭合系统，需要在体外加用回路阴性电极板形成闭合回路。阳性电极电流为集中射频电流，阴性电极电流为分散回收射频电流。阳性电极区域为热效应区域。医用射频输出功率的设定范围 5-150W，频谱为200—750KHz，其中，MEDSPHERE公司射频的频率为480KHz、RITA公司射频的频率为460KHz。

    2.现代射频消融治疗设备的特点：

    （1）拥有“多点实时测温”装置。确保：消融靶区的温度90—120℃，获得根治性消融。肿瘤靶区指肿瘤以及超过肿瘤边缘0.5cm以上的癌旁组织。

    （2）拥有“专利的锚型”设计。能够固定肿瘤病灶，防止“消融治疗全过程”脱靶。

    （3）消融针具的电极子针可以“任意调节”长短，“分布”呈“圣诞树状”、“伞状”。1）消融靶区呈球形，符合绝大多数肿瘤病灶的外观，适形性更好的同时，邻近重要脏器的损伤在“可控制”的范围内。2）既往消融针具为单针电极，消融靶区呈锥形、椭圆形，癌残留的几率较高。 

    （4）拥有消融针具的“注水孔”设计。1）注水能够减少碳化、降低抗阻，2）有利于：“热量”传导、增大“输出”功率、扩大消融范围，尤其对含有空气的组织更有利（如肺组织） ；3）注水孔还可以注入麻醉药、无水酒精、化疗药物等，有减症、治疗和增效等作用。 

    （5）拥有“自动切断”装置。当阻抗增高，“超限”高于500Ω时，射频发生器停止发出高频射频电流，确保医疗安全。

    （6）拥有双控模式 （即温度控制模式和功率控制模式） 

    功控模式-瓦控模式：是最常用模式。1）仅仅设定输出功率，不设定消融治疗温度。2）随着输出功率的增大，消融治疗温度随之逐渐增高。3）通常设定：初始输出功率90-100W、消融治疗时间5-10M。其优势显著：同时显示：输出功率、消融治疗温度、消融治疗时间、抗阻；消融治疗时间短暂、操作过程快捷（对于直径3cm以内的单发肿瘤病灶，消融治疗时间通常只需0.5-2分钟）；可以及时调整输出功率，确保消融治疗温度。 

    温控模式：也是常用模式。1）设定消融治疗温度高于/等于95 ℃。消融治疗全过程，恒定不变。2）温控模式的消融范围较瓦控模式略为扩大，但消融治疗时间显著延长。3）通常设定：初始输出功率100-120W、消融治疗时间10-20M。 

    （7）能够进行“针道”消融，降低针道的肿瘤种植转移率。大宗数据的文献报道：无针道消融，针道的肿瘤种植转移率大约占4%。

射频消融治疗模拟及示意图

    上图为超声影像引导的射频消融治疗模拟图，下图为CT影像引导的射频消融治疗示意图：下图中，肝脏8、7段低密度区域为肿瘤病灶；白色针状物为消融针具（电极针），电极针前端呈伞状分布的为电极子针（多极电极针或者多弹头）。

射频消融治疗疗效模拟图

    A图中，粉红色区域为肿瘤病灶；白色针状物为消融针具（电极针）。B图中，电极针前端呈圣诞树状分布的为电极子针（多极电极针）。C图中，空洞为消融治疗后，“肿瘤以及超过肿瘤边缘0.5cm以上的癌旁组织完全坏死后”形成，获得根治性消融。

    二. 微波消融治疗

    1.机理：微波发生器发出的微波，实际上，是频率分别为915MHz和2450MHz的两种高频电磁波。通过插入肿瘤病灶远端的消融针具（单针电极），导入肿瘤组织。肿瘤组织吸收大量微波能后，激发肿瘤组织内水、蛋白质等极性生物大分子频繁改变极化方向，产生分子水平的摩擦，变微波能为热能。消融靶区的局部温度即刻高达65—100℃，肿瘤组织即刻凝固性坏死、变性。当温度超过100℃时，出现碳化、气化。

    2. 现代微波消融治疗特点：

    （1）频率高，频率分别为915MHz和2450MHz。

    （2）产热快，消融靶区的局部温度即刻高达65—100℃。 

    （3）热量高，热沉效应小，疗效显著。

    （4）热量传导快。1）消融靶区“近段和远端”几乎同时加热，几乎不受阻抗的影响。2）随着消融治疗时间的延长，消融范围随之逐渐扩大。

    （5）消融靶区的边界清晰、圆滑，但消融靶区呈锥形。 

    （6）微波消融治疗系统为开放系统，消融针具为单针电极，无需在体外加用“回路阴性电极板”形成闭合回路，无“回路阴性电极板”所导致的烧伤。 

    （7）正因为微波消融治疗系统具有“频率高、热量高、产热快、热量传导快、消融治疗时间短暂，操作过程快捷”等特点，也适用于开放性手术的补充治疗。 

微波消融治疗模拟图

    图中，黄色区域为肿瘤病灶。浅蓝色针状物为消融针具（单针电极）。深咖啡色区域为消融靶区，“消融靶区的温度”足以使“肿瘤以及超过肿瘤边缘0.5cm以上的癌旁组织”完全坏死，获得根治性消融。粉红色区域为热水肿区域，温度较低，不能获得根治性消融。

微波消融治疗疗效示意图 

    左上图：消融治疗前，磁共振检查：高信号区域为肿瘤病灶，血供丰富；右上图：消融治疗后，低信号区域为肿瘤病灶及其周边区域，无血供、灭活。左下图：消融治疗前，超声造影检查：高回声区域为肿瘤病灶，血供丰富；右下图：消融治疗后，无回声暗区为肿瘤病灶及其周边区域，无血供、灭活。

    三. 氩氦刀消融治疗

    1.机理：氩氦刀“输出管道”输出的“高压气体”，通过插入肿瘤病灶远端—刀尖上的“小孔”（焦耳—汤普森小孔），释放到“刀尖及其周边区域”较大的空间。由于高压气体压力的“急剧下降”，“刀尖及其周边区域”的温度随之“急剧下降或者上升”，这种效应称为Joule-Thomson效应 ，也称为气体的“节流效应”。数十秒内，氩气可使“刀尖及其周边区域”的温度 “下降”到零下175 ℃以下，氦气可使刀尖及其周边区域的温度“上升”到零上45 ℃以上。

    2.具体机制：

    （1）细胞内、细胞外，“急剧的结冰——融化”过程，冰晶可直接切割细胞膜和细胞器，损伤细胞结构，导致细胞坏死。（2）细胞内、细胞外，“渗透压”的“急剧变化”，细胞发生“皱缩和膨胀”，导致细胞坏死。（3）小血管内“冰晶”形成，“冰晶”可栓塞血管，导致细胞“缺血性”坏死。（4）坏死组织可“激发”机体的免疫反应。 

    3.冷冻消融治疗的主要优势：（1）患者对冷冻消融治疗的“耐受力”高于热消融治疗，痛苦相对较小。（2）消融靶区的成像边界即为治疗边界，边界清晰、无伪影，达到所见即所得的最佳医疗效果（what you see is what you get），邻近重要脏器的损伤在“可控制”的范围内。（3）消融治疗全过程，无碳化、气化 ，有利于冷量传导和实时监测。（4）特有的“冷冻消融治疗免疫反应”高于热消融治疗。

氩氦刀消融靶区CT示意图

    图中，消融靶区包括内圈、外圈。内圈（深色低密度区域）为肿瘤病灶，外圈（深色偏浅低密度区域）为治疗边界。消融靶区，成像清晰。 

氩氦刀消融治疗疗效CT示意图

上图，消融治疗前，肝脏第Ⅴ段低密度区域为肿瘤病灶 

下图，消融治疗一年后复查，肿瘤病灶消失 

    医学界业已达成“共识”：除“根治性手术切除”以外， “有根治性微创消融治疗适应症”的肿瘤患者，通过微创消融治疗，也能够“治愈”。射频、微波、氩氦刀“这三大微创消融治疗手段”是“除根治性手术切除”以外，能够“治愈”肿瘤患者的“最佳治疗手段”之一。

    四.放射影像引导 “经动脉血管”的介入治疗 

    1.包括“两个阶段”：数字减影动脉造影（DSA）、动脉化疗栓塞（TACE）。

    2.操作过程：采用“Sledinger”方法，“无菌、规范”操作。 “经皮、经股动脉”穿刺，由“数字减影血管造影机”引导，将导管引导至“腹腔干、肝总动脉”，“造影”检查，寻找肿瘤的“靶血管”，必要时作“肠系膜上动脉”造影检查，寻找“侧支和变异”的肿瘤“靶血管”。动脉造影的“特征性影像学图像”包括三期：动脉期、实质期、静脉期，DSA为“介入诊疗”的第一阶段。

    （1）DSA 优点：1）发现直径 0.5—1.0 cm的微小病灶和肿瘤靶血管。2）肝癌DSA特征性影像学图像：肿瘤血管团；肿瘤染色；肝内动脉变形，表现为：增粗、移位，受侵动脉呈锯齿状、呈僵硬状态、肿瘤包绕动脉征象，有时可见动静脉瘘，池状、湖状造影充盈区等。3）DSA 对“微、小”肝癌的检出率，高于“目前业已开展的其它影像学检查”方法。4）DSA 是其他诊断手段，还不能完全替代的“重要影像学”检查方法，具有一定的诊断价值和学术地位。

    （2）TACE为介入诊疗的第二阶段：1）采用微导管技术，“超选择”插管，直接对肿瘤靶血管，作节段性、亚节段性，甚至亚亚节段性“化疗和栓塞”治疗。2）目标：提高“杀灭癌细胞”效应，对“肝组织、肝脏周围脏器”损伤小，不良反应轻，并发症少。

肝癌—介入治疗模拟图

    A：经皮、经股动脉穿刺，导管插入至腹腔干，然后进入肿瘤的供血血管。B：经导管释放化疗药物+碘油乳化剂，栓塞肝癌供血血管，必要时加入栓塞颗粒，增强栓塞效果。

肝癌—TACE疗效图

    A：肝癌血管造影图。B：介入治疗，肿瘤内大量碘油存积。C：介入治疗后，肿瘤显著缩小。

    医学界也已达成“共识”：肝动脉介入治疗是“不可手术切除肝癌患者”的首选治疗手段，在肝癌的综合治疗中，享有较高的学术地位。

    五.内镜引导的逆行性胰胆管造影（ERCP）及鼻胆管、内支架植入

    1.ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）     即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，由乳头开口部，进入胆管或胰管内，注入造影剂，作X线胰胆管造影。

    （1）适应症：

    1）胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者；

    2）胰腺肿瘤、外伤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期，以及胆源性胰腺炎须去除病因者；

    3）胰十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤；

    4）因胰胆病变需行内镜下治疗者。

    （2）胆道肿瘤造影特征性影像学表现（以胆总管癌为例）：

    胆总管癌ERCP造影示胆道截断影

    2.ERCP引导下的鼻胆管、内支架植入是非手术解除胆道梗性

    黄疸的最佳微创介入治疗手段之一，避免了手术的创伤。

    支架置入术后              

    六.消化道良性肿瘤、早期恶性肿瘤“内镜下”粘膜切除术（EMR）、粘膜下剥离术（ESD）

    1. 内镜引导的下切除手术是目前创伤最小的手术方式，创伤程度显著小于常用的腔镜微创手术，且疗效显著。

    2. 消化道肿瘤内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)：对胃肠道息肉、平坦型腺瘤可以应用该技术行内镜下微创手术切除，达到治愈目的。

    （1）适应症

    1）消化道（胃、十二指肠及结直肠）单发或多发性息肉及各种良性肿瘤； 

    2）活检病理检查排除恶变者。

    （2）结肠腺瘤EMR示意图（以结肠腺瘤EMR为例）

    3.消化道肿瘤内镜黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)：对胃肠道癌前病变、早期癌及较大良性肿瘤，可以应用该技术行内镜下微创手术切除，达到治愈目的。

    （1）适应症

    1）消化道巨大平坦息肉及腺瘤，直径≥2cm；

    2）食管、胃及结肠早期癌或癌前病变，局限于黏膜层（m）、粘膜下层或只有浅层粘膜下(sm1)侵犯，同时无局部淋巴结及远处转移者；

    3）粘膜下肿瘤。超声内镜检查确定来源于黏膜肌层、黏膜下层及固有肌层的肿瘤。

    （2）ESD示意图（以结肠早癌ESD为例）  

    七.综合治疗可选择的手段包括：

    （1）微创消融治疗、介入诊疗等“多种微创介入治疗手段”的优化组合；

    （2）外科干预微创介入治疗并发症、术中微创消融治疗、微创手术切除术等；

    （3）放疗、化疗、生物治疗与分子靶向治疗、内分泌治疗、中医中药治疗、BSC等“其他多种治疗手段”均能够在综合治疗中加以合理应用。