为贯彻落实党的十七大精神，继续扎实推进“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医疗安全百日专项检查活动，加强医院医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，经研究，为了确保活动方案的具体要求得到有效落实，工作目标得以实现，同时通过活动加强医院的内部管理，结合我院实际，制定以下工作方案。

    一、指导思想贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

    二、活动范围   全院各科室

    三、活动原则

    （一）2008～2009 年医疗安全百日专项检查与2008 年医院管理年活动终期督导检查相结合，结合2008 年医院管理年活动重点工作，按照本方案有关要求，组织开展医院的医疗安全百日专项检查活动。

    （二）科室自查与职能部门督查相结合，各科室对照《医院管理评价指南（2008 年版）》及2008 年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。职能部门在各科室开展自查的基础上，组织开展对全院医疗安全工作的督导检查。

     四、活动内容 

    （一）总体要求

    1、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

    2、落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

    3、进一步健全医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。规范重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

    4、健全非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

    5、制定明确的患者安全目标，并组织实施。

    6、健全的医疗质量和医疗安全管理体系。落实医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够；医疗质量与医疗安全指标目的明确；医教部、护理部定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析评价，并在全院通报。

    7、工作重点明确，院领导定期研究医疗质量与医疗安全工作。

    （二）检查重点

    1、急诊科

    急诊科设备设施完备，布局合理，满足肿瘤急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

    2、重症监护病房

    重症监护病房人员、设备、设施配备完好，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行对呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

    3、手术科室和麻醉科

    实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

    4、中、西药办 

    中、西药办工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不销售、使用未经批准的制剂。

    5、手术室与中心供应室

    手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

    6、护理管理

    ⑴护理管理组织。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理部实行目标管理责任制，职责明确。结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

    ⑵护理人力资源管理。有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4∶1，重症监护室护士床位比达到2.5～3∶1，有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

    ⑶完善护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

    进一步完善基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

    ⑷临床护理管理。

    充分体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

    ⑸危重症患者护理管理。

    规范危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

    ⑹健全护理差错报告和管理制度。

    主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。重点检查护理单元质量与安全管理（急诊科、手术室、供应室、重症监护室）。

    7、病理科

    病理科工作流程合理，管理规范，满足临床工作需要；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，严格审核制度；提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定；环境保护及人员防护符合规定。

    8、医院感染管理 

    根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，完善并落实医院感染管理的各项规章制度；根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染办实行目标管理责任制，职责明确；落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、重症监护室、内窥镜室、检验科和中心消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

    五、组织实施

    在2009年2月10日～2009年2月20日，各科室对照《医院管理评价指南（2008 年版）》、2008 年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。在2月20日之前，各科室将自查情况及整改意见以以书面形式上报到医教部。各职能科室根据分解任务在2月25日之前完成全院督导检查，着重检查重点要求科室和环节管理，发现问题，要求限期整改，并督导整改落实情况。        六、工作要求

    （一）高度重视，提高认识

    要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。

    （二）采取有效措施，确保医疗安全

    各科室制定本科内医疗安全专项检查活动实施方案。职能科室根据医院具体情况进一步完善医疗安全管理的的规章制度，着重抓好医疗安全教育和医疗安全事故防范。

    （三）完善制度，落实责任

    各科人员明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

    （四）全面检查，消除隐患  

    要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员要严肃处理。

    （五）加强检查，督促落实

    各科室要认真、全面地开展自查自纠，职能部门将不定期开展督导检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。                            

湖北省肿瘤医院                                                

二○○九年二月二十