为贯彻卫生部、国家中医药管理局和省卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动工作会议精神，根据《湖北省“医院管理年”活动实施方案》的总体部署，2005年～2008年，我院始终围绕“以病人为中心”，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，紧密结合保持共产党员先进性教育和反商业贿赂等活动，分阶段、分步骤的开展了管理年活动各项工作，并取得了初步成效。坚持追求社会效益，维护群众利益，努力构建和谐医患关系，进一步健全落实医院的“质量、安全、服务、费用、绩效”等项管理制度。坚持科学发展观，不断提高医疗服务质量和水平。以管理年活动为契机，进一步加强医院的内部管理，向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效益。

    管理年活动回顾 

    2005年4月，医院成立了以院长陈焕朝、党委书记杨敏任组长的“医院管理年”领导小组，专门组建了“医院管理年”活动办公室，专班负责整个活动的指导、监督、检查、评价和情况汇总、信息通报等工作。制定了《湖北省肿瘤医院“医院管理年”活动实施方案》、《湖北省肿瘤医院“医院管理年”活动督导检查方案》、《湖北省肿瘤医院“医院管理年”活动督导检查管理办法》和《湖北省肿瘤医院关于管理年活动检查评分管理的暂行规定》等方案措施，明确规定院长为医院管理年活动的责任人，各职能科室主任为科室管理年活动的第一责任人。将系列文件下发到各科室，要求科室组织医务人员认真学习，做好学习记录。根据具体情况制定出科室管理年活动实施计划。做到院有领导、科有监管，院有方案、科有计划，院有制度、科有落实。

    活动期间在全院推出：“医院为社会服务，医生替患者着想，医疗让群众满意”的口号。结合保持共产党员先进性教育活动，使全院职工充分认识到开展这项活动的重要意义和目的，使全院医务人员牢固树立“以病人为中心”的服务理念，积极投身到管理年活动的各项工作中，加强职业道德，提升医疗质量，强化医疗安全，和谐医患关系，增强参与管理年活动的主动性和自觉性。

   在这四年的管理年活动中，医院通过自查和厅督导组检查等找出差距和不足，针对每一项问题进行了整改并落实。省卫生厅医院管理年活动督导组先后3次来我院进行了全面督导检查，充分肯定了我院开展医院管理年活动：组织领导得力，宣传教育到位，全院职工参与，方案措施健全，取得初步成效。

    2008年管理年活动开展情况

    2008年，我院继续围绕以“病人为中心”，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，持续深入开展了管理年活动。根据《省卫生厅关于开展2008 年医院管理年活动终期督查暨2008～ 2009 年医疗安全百日专项检查的通知》（鄂卫函[2009]41号）文件精神，我院围绕以为患者提供优质安全服务为目的，于2009年2月11日～2月20日在全院范围内开展自查自纠。根据2008年医院管理年中期督查中发现的问题的整改落实情况，重点督查 “三项制度”的建设与落实情况，从源头入手，全面深入查找医疗安全隐患，发现问题及时整改，做到整改事项落实到位、整改措施操作可行、整改责任落实到人、整改时限落实到位、整改效果达标。

    一、活动有领导、督查有方案、工作有计划   

    我们坚持“以病人为中心”的服务理念，坚持以科学发展观为指导，在2008年重新调整了医院管理年领导小组和工作专班，进一步强化工作专班的职能和作用。组织制定了《2008年湖北省肿瘤医院“医院管理年”活动实施方案》、《2008年湖北省肿瘤医院“医院管理年”活动督导检查方案》等方案措施，根据医院具体情况制定出管理年活动实施计划，抓好各项工作的落实。

    二、以“文明城市”创建活动为契机，开展主题教育，营造良好活动氛围

    2008年，医院以“文明城市”创建活动为契机，积极开展创建省直机关先进单位活动，“迎节会、讲文明、树新风”活动，开展 “以人为本，细节服务”主题教育，倡导全院职工从细节入手，关心患者，真诚服务患者，牢固树立“院兴我荣，院衰我耻”的理念。充分利用《肿瘤院讯》、《医院网站》等宣传阵地，对内广泛宣传充分调动全院职工的积极性，强化服务意识，提高服务质量，号召广大职工用实际行动参与到活动中来；对外积极争取新闻媒体支持，大力倡导“医院为社会服务，医生替病人着想，医疗让群众满意”的活动口号，为“医院管理年”活动继续开展并取得实效营造舆论氛围。2008年共完成对外投稿170篇，电台、电视台、广播30多条。

    三、落实“三项制度”，积极推动医院全面建设和健康发展

    (一)逐步完善医疗服务信息公示制度  全面推进院务公开工作，落实卫生部规定的向社会公开、向患者公开、向内部职工公开的各项内容，重点抓好医疗服务费用和药品价格公示。充分利用院讯、院务公开栏、院周会、医院干部工作会、职工代表大会、职工座谈会、党政工联席会等形式向全院公布院务信息。每月将管理年检查结果以简报等形式向全院通报。每半年一次向会社会公示医疗服务综合信息。及时维护电子触摸屏、电子显示屏等保证医疗费用的公示到位，有专职人员进行住院清单的集中打印，每天将打印的费用一日清单下发到病人手中，让病人能及时了解到自已的费用支出情况。公开咨询电话，接受群众舆论监督。

    (二) 进一步完善学科建设制度  我院坚持贯彻“科技兴院”的战略方针，始终把学科建设作为根本性任务，采取强有力的措施，推动其建设水平不断提高。2008年年首次参加省级重点专科评审，超声科被评为省级重点专科。通过以评促建，以评促改，以评促管，管建结合，重在建设。以重点专科为龙头，推动其它学科的建设和发展。

    结合我院学科建设现状，重新调整了我院学术委员会并召开了学术委员会会议。陈焕朝院长任主任委员，魏少忠副院长任常务副主任委员，原俊副院长、张克亮院长助理任副主任委员。学术委员会下设秘书处和学科建设办公室，各科室成立了学科建设小组，由科主任担任组长。重新制定了《湖北省肿瘤医院学科建设规划》、《学科建设管理办法》、《学科建设考评标准》。制定了学科建设实施方案、评价细则，修改了学术委员会管理章程。

    不断加大技术创新，建立有专科技术特色为竞争力的内涵质量。今年，医院GCP通过国家临床药理试验基地认证中心的检查和验收。通过合理安排临床工作与科研工作之间的关系，不断提高我院的科研能力。积极开展新业务、新技术，今年有11项新业务、新技术通过院内评审获准开展。制订青年医师培养计划，组织青年学术沙龙8次，坚持“开放、交流、进步”的沙龙宗旨，为青年医师创造了学习和交流的平台，增强我院学术氛围，扶持青年科技人才的成长，增强我院人才培养和储备能力。已经启动单病种管理活动，也将在加强我院规范诊疗的同时，也会为我院创造一批优势学科、造就一批专业人才。

    (三)做好专科医院的评审准备工作  以《湖北省医院管理评审实施细则》为基础，加强医院内涵建设和管理，为专科医院的评审积极做好准备。

    四、突出重点，问题有整改、有落实

    医院管理年活动领导小组工作专班下设管理组、临床医技组、护理组、感染组、财务信息组、医德医风组。围绕“医院管理年”活动的各项要求，各督导小组有的放矢地开展工作，确保活动取得实效。工作专班每季度召开1～2次管理年工作会议，各小组每月对全院各科室管理年活动开展情况进行督导检查，并将检查结果定期向领导小组汇报并以简报的形式在全院范围内予以通报，对活动中表现突出的科室和个人在《肿瘤院讯》或周会上予以表扬，对检查中各科室发现的问题要求及时整改，对暂时不能整改到位的问题要说明原因，并以书面形式上报到医院管理年活动领导小组。

    （一）从细节入手,狠抓核心制度落实，不断提高医疗护理质量   

    医疗质量管理重点是环节质量的管理，我们从细节入手，提高执行力和执行水平，抓好核心制度的落实。医教部、护理部每月定期或不定期组织对临床医技科室进行医疗工作全面督导检查，重点督查医疗质量和核心制度落实，使核心制度落实到日常活动中，体现于医疗文书中。根据督导中发现的问题，医教部每月组织1～2次有院领导参加的医疗质量和医疗安全专题研究工作会议，及时解决医疗活动中存在的问题，并督导落实。                                  针对2008年管理年中期督导检查中发现的问题，结合肿瘤专科医院特点,重新修订了病案首页等医疗文书，加强医疗文书的科学规范，同时加强病历质量院科两级管理。结合湖北省《医疗机构病历书写规范》（2008版），组织举办了病历书写规范培训班。通过培训进一步提高了临床医务人员对病历规范书写的正确认识，提高病历书写质量的内涵，要求医务人员不只是把书写病历作为一件任务来单纯完成，更重要的是要把书写病历作为一项职责来完成。医教部负责组织一批老专家、青年医师共同参与督导检查，每月定期或不定期对处方和运行病历进行抽查，重点检查病历书写的规范性、及时性、科学性，及时了解合理检查、合理用药情况。通过检查，许多问题在现场得到了解决，医护人员之间也得到了广泛的学习，互相促进，及时整改。医教部以简报形式在全院范围内通报医疗综合质量，落实病历书写质量奖惩制度，全年出科病历甲级率达到99.74%,处方合格率96%。今年新制订了有关手术安排、开台时间、自备药品管理、大处方、门诊危重患者收治、各科规范收治患者等医疗制度，督促各项医疗核心制度的落实，加强对无病理诊断、重大手术等疑难病例治疗的报告批准制度。

    重新修改了临床、医技月综合医疗质量督查标准和考评细则。补充了药占比、手术开台时间等绩效指标作为医疗质量综合质量的评价指标。

    不断完善基础护理、专科护理质量评价标准、考核办法、追踪机制与持续改进方案，进行不定期抽查与定期普查，各病区能按照卫生厅《病历书写规范》书写护理文件，每季度检查评价一次，有重点护理环节的管理和应急预案与处理程序。能落实患者知情同意与隐私保护，基础护理与等级护理措施到位，护士能对住院患者的用药治疗提供规范服务，对围手术期患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。对重点科室重点管理，建立与完善了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

    （二）严格“三基三严”培训，不断提高医护人员综合技术素质

    制定了住院医师培训计划；包括新进医师的岗前培训、住院医师24小时负责制、住院医师期间应完成的相关专业的基本医疗活动。每年组织举办1次新进医（技）师、护士及进修实习医师岗前培训及肿瘤理论培训班，给他们上好职业生涯“第一课”。医教部重新制定了新进人员的轮岗培训制度，改变了前几年由于人员使用紧张使新进医师没有到科室轮转的问题。护理部开展了“假如我是一个病人”的岗前培训活动，通过角色扮演、价值观澄清、放松训练和互动游戏等积极引导护士建立良好的工作习惯，激发她们的学习动机，培养新进护士的职业认同感，使她们较快适应角色转换。帮助新进护士建立成长小组，推动她们专业的成长和发展，以促进护理队伍的整体建设。

    （三）以质量做保证，监管建并举，抓好医疗安全

    我们从源头管理入手，切实抓好医疗安全的预防，做到无事要想事，出事不怕事，大事变小事，小事变无事。严格实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并做好肿瘤患者的术前或放化疗前的风险评估，根据患者病情变化和评估结果适时调整诊疗方案。制定并落实无病理诊断、重大手术等疑难病例治疗的报告审批制度，重点患者报告制度等。加强疑难病例术前讨论和会诊管理，杜绝医疗缺陷。加强围手术期质量控制，制定了《手术安排管理办法》，保障了手术开台时间，提高手术准时开台率。做到术前有讨论、有评估，术中操作有规范，术后观察及时、严密，及时妥善处理手术并发症和放化疗不良反应，保障治疗安全、及时、有效、经济。不断完善护理管理、消毒隔离、急救药品物品的管理、基础护理、一级护理等方面的质量检查标准。根据工作需要建立了新的护理安全、护士长夜查房等质量检查标准和护理质量检查反馈单；制定了压疮、外漏、危重病人报告制度，规范了压疮和PICC置管病人的护理流程。在规范护理工作的同时，制定了“查对！查对！再查对！”，“三查七对，您做到了吗？”等护理工作警示语，这些警示语在抢救车、治疗车、治疗室随处可见，时刻提醒护理人员要坚守查对原则。定期开展急救技术知识培训和操作演练。急诊室配备了固定急诊医师和急诊室主任。开通急诊绿色通道，保证急诊抢救设备、设施等的完好。

    针对管理年督导检查中发现的问题，制定了患者授权委托书，重新修订了手术知情同意书、化疗知情同意书、放疗知情同意书、输血知情同意书、治疗方案选择知情同意书等，充分尊重患者的知情权，履行好治疗前的知情谈话。

    进一步健全医疗纠纷应急处置机制，处理程序规范化，制度化，人性化。制定了《湖北省肿瘤医院关于处理突发性医疗争议管理办法》、《省肿瘤医院非医疗因素引起的意外伤害突发事件的处置预案》，重新修订了《省肿瘤医院医疗事故防范与处理预案》。邀请法律专家为医务人员讲授医疗纠纷中的若干法律问题，强化医护人员的法律意识和安全意识，提高他们的风险沟通能力。

    充分发挥群众监督，把好医疗器材、药品的准入关。通过定期或不定期检查，查漏补缺，及时发现不规范的医疗行为和安全隐患并整改落实。制定了《湖北省肿瘤医院辐射事故应急处理预案》等，办理了放射安全许可证，和省环保局、生产厂家等签订了放射性废源的回收协议，加强了医疗废物的管理。

    （四）加强院内感染监测管理

    随着医院新住院大楼的投入使用，医院器械消毒硬件得到了很大改善。建立了中心供应室，购买了低温灭菌器，购买活动的紫外线循环风的消毒机等，ICU的手卫生设施已经有了彻底改善。根据卫生部《医院感染管理规范》建立健全医院感染管理三级组织。成立医院感染管理委员会，在业务院长的直接领导下开展工作；独立设置医院感染管理科，各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。合理配备医院感染专职医、护、技人员。有医生一名，护士二名，技师一名（兼职）。 

    医院有医院感染总体规划、年度工作计划、年工作总结，有医院感染管理委员会会议制度并有相关记录。将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。2008年医院感染率3.24%（<10%），无菌手术感染率为0.01%（<0.5%）。漏报率<10%，符合国家标准,本年度无医院感染的暴发流行。本年度传染病上报人数为75例,其中梅毒22例,爱滋病2例。传染病上报数比2007年有明显上升。

    根据肿瘤专科医院的特点，制定了有专科特色的消毒管理制度，包括制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件是的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。加强对医院感染知识和医务人员的职业暴露与职业防护培训。制定了职业暴露紧急处置预案及登记报告制度，医务人员职业暴露防护专项经费和防护用品到位。做好医院感染监测，每月对监测资料进行汇总分析，每季度对监测资料进行评估，按《规范》要求，对重点部门每月进行空气、物表等环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，经监测如发现问题及时进行整改落实。

    认真落实《医疗废物管理条例》，医疗废物按规定分类收集,包装物与容器外标识明确，密闭运送。移交废物时建立严格的双签字制度,交接登记完善,暂存时间不超过24小时，防止医疗废物的流失。污水处理有专人负责，污水定期进行大肠杆菌及余氯检测。

    (五) 加强药品使用监管，充分保证药品使用合理规范 

    2008年，重新调整了医院药事管理委员会，制定了抗菌药物使用原则和管理制度,成立了合理使用抗菌药物的专家组,负责全院的咨询指导，加强药品不良反应的报告管理。举办了抗菌药物的应用和处方管理规范化培训班，并下发了《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法实施与处方管理规范化示例》学习资料要求各科室认真组织学习。成立抗菌药物应用管理督查小组，制定了《省肿瘤医院抗菌药物应用管理实施细则》、《省肿瘤医院常用抗菌药物的分级》等。切实抓好抗菌药物的分级管理和使用，坚决杜绝滥用药。努力降低医院药品收入比例，减轻患者的经济负担。加强毒麻药品的使用管理，临床医师必须参加培训并合格后才获得麻醉药品处方权。每季度有《药讯》出刊，加强药品不良反应的报告管理，重新制定药品不良反应报告制度并落实。

    广泛开展耐药菌株监测,每季度有《药讯》出刊，每半年向临床公布细菌耐药性资料，为临床医生合理选用抗生素提供依据。2008年我院住院患者抗菌药物平均使用率为10.8%，低于卫生部《医院感染管理规范》规定的抗菌药物使用率控制在50%以下。抗菌药单用频率较高，占77.6%，二联用药占20.3%，三联用药仅占2.1%，未见到三联以上用药。

    重新制定了处方评价点评制度，实行药品通用名处方，每月进行一次处方检查，严格控制大处方，对不规范、不合格处方进行通报批评并要求整改落实。

    五、严格收费管理,落实信息公示制度

    为贯彻落实“医院管理年”活动，财务科在“医院管理年”活动执行过程中不断总结和改进，进一步加强内部管理，不断完善经济核算和分配方法，开源节流，充分利用现有人力和物力资源，控制医疗成本，提高工作效率。

    门诊收费室与挂号室进行资源整合。加强门诊收费、挂号统一管理，均衡工作量，提高服务质量，缩短病人排队时间。今年在门诊病人流量不断增加的情况下，门诊收费在现有的窗口数量基础上增加了一收费窗口，并通过医保接口的重新改造，简化收费流程，缩短病人排队缴费时间；基本上缓解了病人挂号、缴费排队的问题。排除武汉医保系统故障等不可预计因素，缴费排队时间基本控制在5分钟以内。根据目前情况，财务科仍正在同有关部门协商，将进行开单科室、门诊药房和收费的资源整合，医院收费流程的再造，使病人在医生接诊后可直接前往相关检查、治疗科室进行相关检查和治疗并同时收费，离院时一次打印缴费发票，减少病人的排队次数。

    住院收费在提供文明、礼貌、优质、高效的服务的同时，在目前工作人员配备尚未到位的情况下，通过内部整合，分别设置两个入院办理和出院结算窗口，缓解病人排队缴费和结算现象；通过流程整合，简化病人入院办理流程，取消入院登记部门，病人入院时可直接到办理入院窗口进行入院登记和交款；通过与护理部协商，抽调两名人员进行清单的集中打印，每天将打印的费用一日清单下发到病人手中，让病人能及时了解到自已的费用支出情况。为维护患者权益，我院对新的收费项目和价格采用公示牌、电子触摸屏、电子显示屏等方式进行相关公示，在主要收费科室公示本科室相关收费项目和收费价格，方便患者对照监督；患者也可到电子触摸屏上查询住院期间所有费用明细，对患者提出的收费疑惑，我院有专职物价人员负责解答；并及时处理收费中出现的各种问题。

    配合省新物价政策的执行。财务科在医院住院部、门诊部和相关收费科室进行价格公示。组织医院各科室收费员进行物价培训学习，充分理解物价政策，严格执行新物价政策。做到合理治疗、合理收费。并公布病人投诉举报电话，建立病人收费投诉处理制度；及时处理病人投诉，并根据病人投诉及时改进工作；维护病人的合法权益。

    积极配合相关科室，贯彻落实《湖北省医疗机构药品集中招标采购管理办法试行》，对我院药品管理系统药品目录进行整理归类，为规范用药、合理用药，降低药品虚高定价打下基础。同时积极响应政府号召，极力缓解病人看病贵、看病难的问题，按上级主管部门的要求，不断降低药品和材料价格，减轻病人负担。积极支持湖北省医疗药品和医用耗材集中招标采购政策，严格落实招标采购价格和今年进行的多次医疗药品和耗材调价政策；医疗药品和医用耗材均按照国家规定的加成比例作价销售，以维护患者的切身利益。每半年进行一次医疗服务信息等公示，增大信息透明度。

    六、积极改善就医环境，提高窗口诚信服务形象

    新住院大楼已经投入使用，病理科和检验科等布局不合理的问题已经得到解决。新购进的直线加速器已投入使用，放射科新购进了一台数字化X线机（DR）并投入使用。

    在窗口服务管理工作中，门诊定期收集工作人员和病人的意见和建议，对窗口存在的问题都能及时有效的解决。针对部分科室专家门诊病人多医生少的问题，相关科室增加了专家门诊和普通门诊。收费处、门诊大厅均配有价格公示栏、电子显示屏和电子触摸屏进行价格公示。门诊导医由原来的一个人增加到两个人，服务项目也由原来的咨询、分诊、结果查询等四项内容增加到现在的六项。门诊中药房为进一步提高服务质量，将原来散装中草药换成了干净透明的中药小包装，因其份量足，质量好受到病人亲睐。门诊检验科抽血区设立了独立的候诊厅，配备了空调和相关科普知识栏。改造急诊室输液室环境，重新配备了专门的输液椅和空调等、饮水筒等便民设施。门诊二楼中医科门口增加了一个独立的候诊区，配备了电视、饮水机等设备。门诊病检标本由专科专人报送，报送实行双签字，有效地防止了病理标本丢失的现象。理疗室、B超室、心电图室等各诊断科室检查床均配备了屏风，确保病人隐私。

    七、坚决打击医药购销领域商业贿赂，强化医德医风教育    

    紧紧围绕改善服务态度，提高医疗质量，规范医疗服务行为，建立和完善教育、制度、监督、考核并重的行风建设长效工作机制，标本兼治，综合治理，从源头上预防和治理行业不正之风，努力构建和谐医患关系。签订全员行风责任书，定期检查和考核，重奖重罚，奖优罚劣。行风考核与绩效工资直接挂钩。以“医院管理年”活动为载体，把治理医药购销领域商业贿赂行为与“医院管理年”活动紧密结合，同部署、同检查、同落实，不断加大医德医风建设的力度，进一步强化“以病人为中心”的服务思想和服务意识，努力纠正损害群众利益的不正之风，提高医院的形象。在职工当中倡导大力弘扬白求恩精神，做白求恩式的好医师。扩大宣传，营造氛围，为继续深入开展“医院管理年”活动和治理医药购销领域商业贿赂行为奠定基础。采取多种渠道加强对职工的医德医风教育。邀请专家为全院职工进行“礼仪”与“公民道德”的培训，同时通过深入开展社会主义荣辱观的学习，牢固树立职工的社会主义荣辱观，铸就医院褒荣贬耻的新风尚。深化学习卫生部的治理医药购销领域商业贿赂行为的有关文件精神和八项行业纪律，把以病人为中心的各项工作落到实处。重点抓好了门诊挂号、收费、药房、医保办、B超、放射、检验等窗口的服务，定期征求病人意见和开展病人问卷调查工作。加强医患沟通，畅通投诉渠道，及时处理化解矛盾和纠纷。建立和完善医患沟通制度，定期召开社会行风监督员座谈会，在门诊和病区广泛设立患者意见本、意见箱等，定期发放出院病人调查表。向社会公布了举报电话、设立了举报箱，设专人负责接受群众的举报和投诉。   

    进一步落实信访投诉举报制度和病人选医生制度。认真贯彻执行“谁主管、谁负责”、“一岗双责”的原则，把治理商业贿赂专项工作纳入全年医院管理工作的重点。    

    八、不断总结经验，全面提高医院管理质量和管理水平   

    “医院管理年”活动在我院稳步持续地向纵深发展，医院全体医务人员积极性都非常高，通过管理年活动使医疗执业更加规范，服务更加人性化。提高医疗质量、确保医疗安全是一个不断提高、持续改进和完善的过程，永无止境、没有终极，需要建立强化管理的长效机制。这就要求我们在开展医院管理年活动后相当长的时期内，牢固树立以人为本的科学发展观，继续坚持“以病人为中心”，从细节入手，狠抓医院管理，全面推进《医院管理评价指南(试行) 》的实施，转变服务理念，建立和完善管理的长效机制，持续改进医疗质量，从整体上提高医院管理水平，促进医院持续健康发展。                                     

   湖北省肿瘤医院管理年活动办公室                                      

 二○○九年二月二十三日