湖北省肿瘤医院二○○七年医院管理年汇报材料

    持续深入开展管理年活动促进医院全面发展

    二○○七年十一月

    持续深入开展管理年活动，促进医院全面发展

    为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局和省卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动工作会议精神，根据《湖北省“医院管理年”活动实施方案》的总体部署，2007年，我院继续围绕以“病人为中心”，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，持续深入开展了管理年活动。根据06年管理年督导检查发现及平时存在的问题重点抓好整改落实，坚持追求社会效益，维护群众利益，努力构建和谐医患关系。以“管理、质量、安全、服务、费用、绩效”为重点，完善“三项制度”，做好“三个专项”，从细节入手，抓好落实。坚持科学发展观，不断提高医疗服务质量和水平。

    一、克服松懈思想，加强领导；再宣传，再动员，再部署

    2007年，我们继续坚持“以病人为中心”的服务理念，坚持以科学发展观为指导，以“管理、质量、安全、服务、费用、绩效”为重点，针对06年管理年督导检查发现的问题进一步落实各级管理责任，克服松懈思想。充分利用院周会等进行再动员、再宣传、再部署。重点抓好整改、抓好落实。组织制定了《2007-2008年湖北省肿瘤医院“医院管理年”活动实施方案》、《2007-2008年湖北省肿瘤医院“医院管理年”活动督导检查方案》等方案措施，根据医院具体情况制定出管理年活动实施计划。做到院有领导、科有监管，院有方案、科有计划，院有制度、科有落实。确保管理年活动在我院继续深入的开展。

    在全院继续唱响：“医院为社会服务，医生替患者着想，医疗让群众满意”的口号。以“医院文化读书年”活动为引导，组织职工学习桂希恩、华益慰、刘恨钱等同志的先进事迹，弘扬救死扶伤的传统美德，使职工牢固树立卫生行业“八荣八耻”的道德观，强化医务人员 “一切为病人、为病人一切”的服务意识。通过横幅、板报、电子屏、院讯等形式对“医院管理年”活动进行院内广泛宣传。共制作、悬挂标语50余条，出版《肿瘤院讯》36期，每期都有大篇幅报道“医院管理年”活动情况，开辟医院管理年活动专版7版次，制作宣传橱窗9个版面。同时加大院外宣传力度，近三年来，在《湖北科技报》、《湖北卫生》、《现代健康报》、《楚天都市报》、《武汉晨报》等各级报刊上发表我院新闻稿600余篇；到电台进行健康讲座25人次；在电视台、电台发布新闻30次。通过医院网站开辟了“医院管理年”专栏，及时刊发医院管理年活动动态信息。医院在认真组织、宣传、督导的同时，把活动落脚点放在科室，充分发挥科主任、护士长和全体医务人员的积极性，激发他们的创造性。鼓励他们结合医院实际，积极而又创造性的开展活动。

    二、加强源头监管，规范执业行为

    为保证医疗安全，切实维护病人、医务人员、医院的合法权益，我们做到全部医务人员持证上岗，严格医护人员的资格准入制度，做到：无未经批准的诊疗科目；无“承包科室”或“出租科室”；无违法聘用人员；无违法宣传、违法广告；无非法行医诊疗活动。对新进医护人员实行带教老师负责制。

    2007年，我们结合《2007年全省打击非法行医专项行动方案》在医院积极开展打击非法医活动，重点落实《院内外会诊管理及登记制度》；开通举报电话，接受群众和舆论监督，坚决杜绝医务人员在外院兼职等非法行医活动。

    三、突出重点，强化管理，抓好各项工作的落实

    医院管理年活动领导小组工作专班下设管理组、临床医技组、护理组、感染组、财务信息组、医德医风组。围绕“医院管理年”活动的各项要求，各督导小组有的放矢地开展工作，确保活动取得实效。工作专班每月召开1～2次管理年工作会议，各小组每月对全院各科室管理年活动开展情况进行督导检查，并将检查结果定期向领导小组汇报并以简报的形式在全院范围内予以通报，对活动中表现突出的科室和个人在《肿瘤院讯》或周会上予以表扬，对检查中各科室发现的问题要求及时整改，对暂时不能整改到位的问题要说明原因，并以书面形式上报到医院管理年活动领导小组。

    （一）从细节入手,狠抓核心制度落实，不断提高医疗护理质量

    医疗质量管理重点是环节质量的管理，我们从细节入手，抓好核心制度的落实，2007年给全院医务人员每人下发了《细节决定成败》一书，要求他们学习并理解细节管理关键是落实核心制度。医教部、护理部每月定期或不定期组织对临床医技科室进行医疗工作全面督导检查，重点督查医疗质量和核心制度落实，使核心制度落实到日常活动中，体现于医疗文书中。根据医院的具体情况，我们改变三级查房模式为住院医师查房、小组查房、科主任查房。积极开展多学科联合查房，讨论重点疑难病例，为肿瘤患者提出最佳治疗方案。制定《院领导定期研究医疗质量和医疗安全工作会议制度》，根据督导中发现的问题，医教部每月组织1～2次有院领导参加的医疗质量和医疗安全专题研究工作会议，及时解决医疗活动中存在的问题，并督导落实。

    为适应信息现代化管理，我院正在积极筹建信息管理与电子病历一体化新系统，从环节上抓好医疗管理质量，提高病历书写质量，改进服务流程。从病历环节入手，改变查房形式，医教部负责组织一批老专家、青年医师共同参与督导检查，每月定期或不定期对处方和运行病历进行抽查，重点检查病历书写的规范性、及时性、科学性，及时了解合理检查、合理用药情况。既充分发挥老专家技术和管理方面的经验，又让青年医师得到学习和提高，增加了他们落实核心制度的自觉性。通过检查，许多问题在现场得到了解决，医护人员之间也得到了广泛的学习，互相促进，及时整改。积极开展“护理病历书写质量讲评”活动，通过交流学习，使护理病历质量进一步提高。 

    不断完善护理管理、急救药品物品的管理、基础护理、一级护理等方面的质量控制标准，根据工作需要建立了新的护理安全、护士长夜查房等质量检查标准和护理质量检查反馈单，形成了有检查、有反馈、有分析、有整改、有制约、有奖惩的质量管理体系。改变护理查房以教学查房为基础，以健康教育查房为主，辅以单病种查房、疑难病例查房、新技术应用查房等，查房过程中充分调动了每位护士的参与管理病人的意识和工作的积极性。在护理质量管理中推出了三级责任制即护士首问负责制、责任护士全程负责制、护士长首尾负责制，要求全科护士对病人的住院全程负责。

    （二）严格“三基三严”培训，是提高医护人员整体素质的保证

    2007年重新制定了住院医师培训计划；包括新进医师的岗前培训、住院医师24小时负责制、住院医师期间应完成的相关专业的基本医疗活动。每年组织举办1次新进医（技）师、护士及进修实习医师岗前培训及肿瘤理论培训班，给他们上好职业生涯“第一课”。根据06年管理年督导检查存在的问题，医教部重新制定了新进人员的轮岗培训制度，改变了前几年由于人员使用紧张新进医师没有到科室轮转的问题。护理部开展了“假如我是一个病人”的岗前培训活动，通过角色扮演、价值观澄清、放松训练和互动游戏等积极引导护士建立良好的工作习惯，激发她们的学习动机，培养新进护士的职业认同感，使她们较快适应角色转换。帮助新进护士建立成长小组，推动她们专业的成长和发展，以促进护理队伍的整体建设。加强青年医师和护士的“三基三严”培训。2007年，医教部、护理部组织了基础理论专题讲座40余场次 ，开展青年医师读书报告会8场次，6月份护理部组织了护患沟通论坛，有15位中级护理人员参加了经验分享。组织举办了青年医师护师技能操作培训和考核，进一步提高了医护人员的临床实践技能和工作经验。

    （三）以质量做保证，监管建并举，抓好医疗安全

    严格执行医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范。我们从源头管理入手，切实抓好医疗安全的预防，做到无事要想事，出事不怕事，大事变小事，小事变无事。充分发挥群众监督，把好医疗器材、药品的准入关。通过定期或不定期检查，查漏补缺，及时发现不规范的医疗行为和安全隐患并整改落实。医教部每月组织1～2次有院领导参加的医疗安全专项工作会议，重点解决督导中找出的安全问题。2007年，我们又重新调整了ICU床位管理办法，重新规范了急诊用血管理，制定了无病理诊断、重大手术等疑难病例治疗的报告批准制度，制定了《湖北省肿瘤医院关于处理突发性医疗争议管理办法》。通过现身案例，强化医护人员的法律意识和安全意识，提高他们的风险沟通能力。加强疑难病例术前讨论和会诊管理，杜绝医疗缺陷。制定了《湖北省肿瘤医院辐射事故应急处理预案》等，办理了放射安全许可证，和省环保局、生产厂家等签订了放射性废源的回收协议，加强了医疗废物的管理。不断完善护理管理、消毒隔离、急救药品物品的管理、基础护理、一级护理等方面的质量检查标准。根据工作需要建立了新的护理安全、护士长夜查房等质量检查标准和护理质量检查反馈单；制定了压疮、外漏、危重病人报告制度，接待病人投诉制度，首问负责制，住院病人意外事故、突发事件报告制度及应急预案等；设计了压疮上报表、评估表、护理记录单，PICC 知情同意书、维护首页、维护记录单；规范了压疮和PICC置管病人的护理流程。在规范护理工作的同时，制定了“查对！查对！再查对！”，“三查七对，您做到了吗？”等护理工作警示语，这些警示语在抢救车、治疗车、治疗室随处可见，时刻提醒护理人员要坚守查对原则。定期开展急救技术知识培训和操作演练。急诊室配备了固定急诊医师和急诊室主任。急诊值班医师以副高以上职称的医师为主。从临床上抽调了两名青年技术骨干充实到护士急诊护士队伍，护士人数从原来的７人增加到现在１０人，解决了急诊护士配置问题。加强急救药品定期清查，保管有记录，每一支药品包装上均标有保存日期，标识醒目。开通急诊绿色通道，保证急诊抢救设备、设施等的完好。

    (四)以人才培养为依托，促进学科建设的发展

    医疗护理质量和科研技术水平是医院生存和发展的根本。为进一步落实学科建设制度，召开了全院动员大会，陈院长做了专门动员，使大家明白“人不贤者不可为医”的道理。充分发挥医护人员的积极性，群策群力。科研所和医教部对我院学科建设情况做了深入调查，及时了解学科建设现状。结合医院实际情况，成立了学科建设领导小组；制定了《湖北省肿瘤医院学科建设规划》、《学科建设管理办法》、《学科建设考评标准》。与武汉大学联合在我院建立研究生培养基地，11名专家被聘请为武汉大学第二医学院协助导师。通过研究生教学与临床科研的互动互助，促进我院教学科研能力的提高，加快了人才培养。以科研带动学科建设，积极鼓励、支持开展科研项目，近三年来，我院成功申报省卫生厅、科技厅等科技资助项目共２１项，通过省级科技成果鉴定共７项，获得省科技进步二等奖１项。为充分发挥我院在肿瘤诊治方面的优势，扩大与其它医院的学术交流与合作，我院先后举办了湖北省肺癌治疗新进展学习班、武汉市肿瘤学会大肠癌专题报告会、国家肺癌的多领域研究新进展学习班、湖北省肝脏肿瘤综合治疗学习班、湖北省中长期静脉治疗护理新技术及三向瓣PICC技术标准化操作培训班、武汉市肿瘤疑难病例病理读片会、新进医师肿瘤学习班、青年医师学术报告会等。加强了对年青医师培养力度，加强肿瘤诊治规范的管理。积极开展多学科联合查房制度，推行分管领导等参加的医疗大查房，及时解决医疗活动中存在的问题。

    （五）加强院感和合理检查、合理用药管理

    根据肿瘤专科医院的特点，制定了有专科特色的消毒管理制度，包括制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件是的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。加强对医院感染知识和医务人员的职业暴露与职业防护培训。制定了职业暴露紧急处置预案及登记报告制度，医务人员职业暴露防护专项经费和防护用品到位。做好医院感染监测，每月对监测资料进行汇总分析，每季度对监测资料进行评估，按《规范》要求，对重点部门每月进行空气、物表等环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，经监测如发现问题及时进行整改落实。

    为缓解群众“看病难、看病贵”，制定了《省肿瘤医院关于控制药占比的暂行规定》，规范临床合理用药行为。经统计07年1-9月药品收入比较06年同期下降了5.6%。制定了抗菌药物使用原则和管理制度,成立了合理使用抗菌药物的专家组,负责全院的咨询指导，加强药品不良反应的报告管理。广泛开展耐药菌株监测,每季度有《药讯》出刊，每半年向临床公布细菌耐药性资料，为临床医生合理选用抗生素提供依据。2007年我院住院患者抗菌药物平均使用率为10.8%，低于卫生部《医院感染管理规范》规定的抗菌药物使用率控制在50%以下。抗菌药单用频率较高，占77.6%，二联用药占20.3%，三联用药仅占2.1%，未见到三联以上用药。

    认真落实《医疗废物管理条例》，医疗废物按规定分类收集,包装物与容器外标识明确，密闭运送。移交废物时建立严格的双签字制度,交接登记完善,暂存时间不超过24小时，防止医疗废物的流失。污水处理有专人负责，污水定期进行大肠杆菌及余氯检测。

    四、从细微入手，树立良好品牌形象

    为充分体现“以病人为中心”的服务宗旨，我们大力提倡“心” 级（诚心、热心、耐心、精心、责任心）服务，规范服务用语，如对住院病人等要求医务人员不说：“XX床”，提倡说：“张先生”、“李老师”、“王师傅”等。推出系列温馨服务工程，从点滴做起，体现人文关怀，做到“一问”、“一上墙”、“二卡”、“三到位”、“四清楚”、“五心”、“六声”。为减轻手术病人痛苦，将术前上尿管由病房改为在手术室麻醉后进行，开展术前术后随访，减轻患者对手术的恐惧感。通过健康教育、开展心理服务等教会病人自我护理能力，提高病人的生存质量。放疗三病房成立了“阳光小组”，活跃在为病人服务的第一线，受到病人的一致赞扬。与湖北电视台一同送医下乡到宜都，建立技术协作关系，方便患者就诊。与长江商报联合评选首届湖北省戒烟之星，倡导市民选择健康生活方式。与长江商报联合推出“九九重阳、健康久久”老年保健专题讲座，服务社会人群，举行服务社会等各种义诊10次，制作公益广告牌100余块等。针对现行医保病人登记审核工作流程相对繁琐，医保办制定相应改进实施方案，向医保患者耐心解答疑惑，提供政策咨询，以使病人满意为止。从点滴做起，从细微入手，从我们的一言一行，不断树立医院良好品牌形象。

    五、强化窗口服务，树立诚信形象

    在窗口服务管理工作中，门诊定期收集工作人员和病人的意见和建议，对窗口存在的问题都能及时有效的解决。为方便病人就医，门诊还实施了一系列便民措施：为解决“三长一短”现象，门诊在现有的条件下，增加了两个收费窗口。同时针对部分科室专家门诊病人多医生少的问题，相关科室增加了专家门诊和普通门诊。收费处、门诊大厅均配有价格公示栏、电子显示屏和电子触摸屏进行价格公示。门诊导医由原来的一个人增加到两个人，服务项目也由原来的咨询、分诊、结果查询等四项内容增加到现在的六项。门诊中药房为进一步提高服务质量，将原来散装中草药换成了干净透明的中药小包装，因其份量足，质量好受到病人亲睐。门诊检验科抽血区设立了独立的候诊厅，配备了空调和相关科普知识栏。改造急诊室输液室环境，重新配备了专门的输液椅和空调等、饮水筒等便民设施。门诊二楼中医科门口增加了一个独立的候诊区，配备了电视、饮水机等设备。门诊病检标本由专科专人报送，报送实行双签字，有效地防止了病理标本丢失的现象。理疗室、B超室、心电图室等各诊断科室检查床均配备了屏风，确保病人隐私。对营养食堂也进行了重新整治，集中安放了微波炉并有专人管理，方便了病人热饭菜。放疗机房进行了集体改造和重新装修，新住院大楼也在装修中，积极为明年的搬迁做好各项筹备工作。

    六、严格收费管理,落实信息公示制度

    1、门诊收费室与挂号室进行资源整合。加强门诊收费、挂号统一管理，均衡工作量，提高服务质量。随着门诊病人流量不断增加，门诊收费在现有的窗口数量基础上新增两个收费窗口（一个医保收费、一个普通收费），缩短病人缴费时间。下一步，将进行开单科室、门诊药房和收费的资源整合，医院收费流程的再造，使病人在医生接诊后可直接前往相关检查、治疗科室进行相关检查和治疗并同时收费，离院时一次打印缴费发票，减少病人的排队次数。

    2、住院收费在提供文明、礼貌、优质、高效的服务的同时，在目前工作条件相对艰苦，人员和设备多，而工作空间小的情况下，通过内部整合，新增了一个机动收费窗口，及时缓解了病人排队缴费现象。通过与护理部协商，抽调两名人员进行清单的集中打印，每天将打印的费用一日清单下发到病人手中，让病人能及时了解到自已的费用支出情况。为维护患者权益，我院对新的收费项目和价格采用公示牌、电子触摸屏、电子显示屏等方式进行相关公示，在主要收费科室公示本科室相关收费项目和收费价格，方便患者对照监督；患者也可到电子触摸屏上查询住院期间所有费用明细，对患者提出的收费疑惑，我院有专职人员负责解答；并及时处理收费中出现的各种问题；尊重病人的知情权。

    3、配合省新物价政策的执行。财务科在医院住院部、门诊部和相关收费科室进行价格公示。组织医院各科室收费员进行物价培训学习，充分理解物价政策，严格执行新物价政策。做到合理治疗、合理收费。并公布病人投诉举报电话，建立病人收费投诉处理制度；及时处理病人投诉，并根据病人投诉及时改进工作；维护病人的合法权益。

    4、积极配合相关科室，贯彻落实《湖北省医疗机构药品集中招标采购管理办法试行》，对我院药品管理系统药品目录进行整理归类，为规范用药、合理用药，降低药品虚高定价打下基础。同时积极响应政府号召，极力缓解病人看病贵、看病难的问题，按上级主管部门的要求，不断降低药品和材料价格，减轻病人负担。积极支持湖北省医疗药品和医用耗材集中招标采购政策，严格落实招标采购价格和今年进行的多次医疗药品和耗材调价政策；医疗药品和医用耗材均按照国家规定的加成比例作价销售，以维持患者的切身利益。每半年进行一次医疗服务信息等公示，增大信息透明度。

    七、以管理年活动为契机，强化医德医风教育 

    紧紧围绕改善服务态度，提高医疗质量，规范医疗服务行为，建立和完善教育、制度、监督、考核并重的行风建设长效工作机制，标本兼治，综合治理，从源头上预防和治理行业不正之风，努力构建和谐医患关系。签订全员行风责任书，定期检查和考核，重奖重罚，奖优罚劣。行风考核与绩效工资直接挂钩。以“医院管理年”活动为载体，把治理医药购销领域商业贿赂行为与“医院管理年”活动紧密结合，同部署、同检查、同落实，不断加大医德医风建设的力度，进一步强化“以病人为中心”的服务思想和服务意识，努力纠正损害群众利益的不正之风，提高医院的形象。在职工当中倡导大力弘扬白求恩精神，做白求恩式的好医师。扩大宣传，营造氛围，为继续深入开展“医院管理年”活动和治理医药购销领域商业贿赂行为奠定基础。采取多种渠道加强对职工的医德医风教育。邀请专家为全院职工进行“礼仪”与“公民道德”的培训，同时通过深入开展社会主义荣辱观的学习，牢固树立职工的社会主义荣辱观，铸就医院褒荣贬耻的新风尚。深化学习卫生部的治理医药购销领域商业贿赂行为的有关文件精神和八项行业纪律，把以病人为中心的各项工作落到实处。重点抓好了门诊挂号、收费、药房、医保办、B超、放射、检验等窗口的服务，定期征求病人意见和开展病人问卷调查工作。加强医患沟通。畅通投诉渠道，及时处理化解矛盾和纠纷。建立和完善医患沟通制度，定期召开社会行风监督员座谈会，在门诊和病区广泛设立患者意见本、意见箱等，定期发放出院病人调查表。      全面推进院务公开工作，落实卫生部规定的向社会公开、向患者公开、向内部职工公开的各项内容，重点抓好医疗服务费用和药品价格公示。严格执行费用查询制度和住院费用一日清制度，进一步落实信访投诉举报制度和病人选医生制度。认真贯彻执行“谁主管、谁负责”、“一岗双责”的原则，把治理商业贿赂专项工作纳入全年医院管理工作的重点。

    做好治理商业贿赂自查自纠“回头看”工作。继续采取有效措施，鼓励从业人员进一步查纠不正当交易行为，对我院商业贿赂形成的原因进行认真调查摸底，通过医院自查、科室自查和个人自查，认真开展了自查自纠工作。向社会公布了举报电话、设立了举报箱，设专人负责接受群众的举报和投诉。在院领导的带头下，到目前为止我院有132名医务人员上交回扣款共计259400元。

    八、工作体会

    统一思想，提高认识是搞好管理年活动的前提，强化教育、广泛宣传是开展管理年活动的基础，明确责任、全员参与是开展管理年活动的核心，认真督导、严格管理是开展管理年活动的关键，完善机制、和谐医患关系是开展管理年活动的目标。

    九、不断总结经验，全面提高医院管理质量和管理水平 

    “医院管理年”活动在我院稳步持续地向纵深发展，医院全体医务人员积极性都非常高，通过管理年活动使医疗执业更加规范，服务更加人性化。在肯定成绩的同时，我们认识到还有许多工作要改进，如进一步加强环节流程管理，发挥我院整体优势，加强医院的重点专科建设，进一步提高临床科研水平，扩大院内外学术交流。进一步加强医院的内部管理，向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效益，建立一种长效管理机制，最终靠管理实现医院全面的发展。                                                 

省肿瘤医院管理年活动办公室                                             

二○○七年十月三十日